Çikolata kisti (endometrioma) nedir?
Her ay adet döneminde rahim iç zarı vajinadan adet kanaması olarak dışarı atılır. Adet kanamasının bir kısmıda vajinadan akmak yerine geriye doğru yönlenir, tüplerden geçerek yumurtalıkların üzerine ve leğen kemiğinin içine doğru (karın boşluğuna ) dökülür. Dökülen  kan vücut tarafından yok edilemez ise rahim iç zarı kanı döküldüğü yerlerde çoğalır.  Böylece rahim iç zarı rahmin içinde değilde rahmin dışında oluşmuş olur , adet döneminde  beyin ve yumurtalıklardan salınan hormonların etkisi ile rahim dışına yerleşmiş olan rahim iç zarlarında aynı adet kanaması gibi kanamalar oluşur ve vajinadan dışarı atılamayıp karın boşluğunda birikirler.

Rahim iç zarının geriye doğru akarak yerleştiği dokular:

• Tüpler
• Yumurtalıklar
• Yumurtalığın oturduğu yerleştiği çukurlar
• Kalın bağırsağın üstü
• Leğen kemiğini örten periton denen örtü (karın zarı)
• İdrar torbasının üstü
• Apendis

Yumurtalığın üstüne dökülen rahim iç zarı  her adet döneminde bir tarafdan kanar bir taraftan da yumurtanın içine doğru ilerler ve sonunda tamamen yumurtanın içine yerleşmiş olur. Her adet döneminde kistin içine kanayarak büyümeye devam eder çikolata kistleri 1-2 cm olabileceği gibi 10-15 cm kadar  da büyüyebilir. Çikolata kistleri tek bir yumurtalıkta olabildiği gibi her iki yumurtalıkta da olabilir.

Bu kistlere neden çikolata kisti denir :

Her adet döneminde bu kistlerin içine biriken adet kanamalarının kıvamı ve rengi aynı, tıpa tıp çikolataya benzediği için bu kistlere çikolata kisti denir. Çikolata kisti ameliyatına kısaca göz atacak olursanız ne demek istediğimi daha iyi anlayacak ve çok şaşıracaksınız.
Çikolata kistleri olan hastaların en sık şikayetleri adet dönemleri ağrılı olması, cinsel ilişki sırasında ağrı olması ve uzun süredir devam eden kasık ve bel ağrılarının olmasıdır. Bu ağrılar sıradan ağrı kesiciler ile geçmez. Bu şikayetlere  bulantı,kusma, isal, ateş eklenebilir. Çikolata kistleri hiç şikayete neden olmayıp tesadüfen yapılan ultrason ile tespit edilebildiği gibi daha çok gebe kalmama şikayeti(kısırlık) ile gelenlerde tespit edilmektedir.
Çikolata kistlerinin ultrasonda tipik bir görüntüsü vardır ve tanısı için çoğu kez ultrason yeterli olmaktadır.Çikolata kisti ultrasonda basit kistler gibi sim siyah değilde kistin üstü buzlu çamla kaplı gibi görüntü verir, yani ultrasonda bugulu bir siyah görüntü oluşturur. Bazı durumlarda  biz doktorlar çikolata kistinin tanısında net bir karara varamayız ve başka tanı yöntemlerine ihtiyac duyabiliriz.Ca 125 kan testi ve MR (Manyetik rezonans ) gibi. Çikolata kisti olanlarda Ca 125  değeri  35 in üstü ve 100 ün altında olamakla beraber nadirde olsa  bu kistlerin yırtıldığı durumlarda değerleri  1000 nin üstünde olabilir. Fakat Ca-125 in çok yüksek çıktığı bu durumlarda genellikle aklımıza yumurtalık kanserleri gelmektedir. MR bu gibi durumların ayrımında büyük öneme sahiptir ve kistin kanser mi yok sa çikolata kistimi olduğu konusunda son derece önemli bilgiler vermektedir.
Çikolata kisti üreme çağındaki her 10 kadından birinde bulunan bir hastalıktır.Kısırlık sorunu olan her 10 kadından ise 4 tanesinde çikolata kisti vardır.Birinci derece akrabalarında çikolata kisti olanlarda 7 kat daha fazla oranda çikolata kisti olma ihtimali vardır.
Çikolata kistinin kesin tanısı ameliyat sırasında çıkarılan kistin patolojik incelemesi sonrasında konmakla beraber kadın doğum doktorlarının ultrasonografisi sonrasında % 90 tanı konulur ve yanılma pek olmaz.

Çikolata kisti belirtileri :

1. En sık belirti  ağrıdır:
Adet döneminin ağrılı olması
Çinsel ilişki sırasında ağrı olması
Uzun süre devam eden kasık ve bel ağrısı
2. Kısırlık ( infertilite ) :  
Kısırlık nedeni ile baş vuran ağrısı olmayan kadınlarda yapılan ultrason da çikolata kisti saptama oranı % 30-40 tır.

Adet dönemindeki ağrılar adet kesiciler ile genelde geçmez. Eğer kişi adet sancılarının başlayacağını bir gün öncesinde hissedebilir ve adet sancısı başlamadan ağrı kesici kullanmaya başlar ise bu ağrıdan kurtulabilir. Doğum kontrol haplarıda adet sancısına iyi gelmektedir.

Çinsel ilişki sırasındaki ağrı tam birleşme sırasında ortaya çıkmaktadır. Bu ağrıyı gidermenin tek bir yolu vardır buda ameliyat ile çikolata kistinin alınması ve rahime giden sinir liflerinin kesilmesi ile olmaktadır . Bu işlemlere sacral nörektomi ve LUNA ( laparoskopik uterin nerve ablasyon) denmektedir. Kısırlık hakkında daha detaylı bilgiler için Buradaki makalemizi okuyabilirsiniz.

Çikolata kisti ve kısırlık ( infertilite ):

Eskiden çikolata kisti 4 cm den büyük ise direk olarak ameliyat edilmekteydi şimdi ise bu görüş yavaş yavaş değişmeye başlamıştır. Çikolata kisti tedavisinde ayrıntılı olarak okuyabilirsiniz.

Özetleyecek olursak çikolata kistinin başlıca 3 belirtisi vardır 1-Adetlerin sancılı olması 2- Çinsel ilişkinin ağrılı olması ve 3- Kısırlıktır  . Bunların hepsinin altında yatan neden de çikolata kisti olan hastaların leğen kemiklerinin içinde  ( Rahim-tüp-kalın bağırsak-idrar torbası –idrar borusu-apandisit   arasında ) yapışıklıkların olmasıdır.

Çikolata kisti tedavisi:

Çikolata kisti tedavisinde amaç şikayetlere yönelik ağrının giderilmesi, kısırlığın ortadan kaldırılması, doğurganlığın devam ettirilmesi ve çikolata kistinin tekrarlama yada büyümesinin geciktirilmesi veya önlenmesidir.Tedavi hastanın özel koşullarına göre belirlenmelidir.Tedavi herkes için aynı değildir.Bütün çikolata kistlerinin alınması gereklidir şeklindeki düşünce son yıllarda terk edilmiştir.Çikolata kistlerinin tedavisi güncel ve bilimsel veriler ışığında  aşağıda anlatacağımız şekilde olmaktadır.

Çikolata kisti olup asıl şikayeti ağrı yakınması olan kadınlar:

Bu tür şikayeti olan hastalarda en etkili ve kesin tedavi cerrahidir. Tedavinin  laparoskopik ( kapalı ameliyat ) olarak yapılması hem hasta konforu hemde tedavinin sonuçları açısından ameliyatın açık olarak yapılmasından daha iyidir. Laparoskopik ameliyat sırasında çikolata kistleri çıkarılmalı yapışıklıklar açılmalı ve çikolata kisti dışındaki endometriozis odaklarıda yakılmalı yada çıkarılarak yok edilmelidir.Ameliyat sırasında yumurtalığa mümkün olduğunca zarar verilmemelidir bunun içinde dokuya zarar vermeyen atravmatik aletler kullanılmalıdır.Özellikle vajina ve kalın barsak arasında kalan rektovajinal septum denen bölgeye yerleşmiş derin endometriotik odaklar gözden kaçabilir.Bu bölge düzgün ameliyat edilmez ise hastanın ağrılarının geçmediği gözlenecektir. Laparoskopi sırasında bütün bölgeler dikkatlice değerlendirilmelidir.

Hiç bir şikayeti olmayan sadece çikolata kisti saptanan kadınlar:

Bu tip hastaları ameliyat etmeden belli bir süre izlemek en doğru yaklaşım olacaktır. Çikolata kistinin büyüklüğü 5 cm’nin üzerinde olması veya bir tümör belirtec markerı olan Ca-125 değerinin yüksek olması durumunda ameliyat düşünülebilir. Ameliyat öncesi yumurtalık kapasitesi AMH ( anti müllerien hormone ) ve  ultrason ile değerlendirilmeli ve yumurtalık kapasitesi- rezervi düşük olan çocuksuz kadınlarda mümkün olduğunca cerrahiden kaçınılmalıdır. Bu tür hastalar ortalama 4-6 ayda bir ultrason ve Ca-125 ile takip edilmelidir.Çocuk syısı yeterli olanlarda ve bir daha çocuk istenmeyen kadınlarda laparoskopi ile çikolata kistlerinin alınması en uygun tedavi şekli olacaktır.

Çikolata kisti olup kısırlık ( infertilite) nedeni ile başvuran kadınlar:

Bu tip hastalarda AMH ( Anti müllerien hormon)  ve ultrason ile yumurtalık rezervi değerlendirilir.Rezervin  yeterli olduğunu saptanırsa ve çikolata kistide tek taraflı ise laparoskopi ile çikolata kisti ameliyat edilir. Ameliyattan sonra  6-12 ay  gebeliğin kendiliğinden oluşması beklenebilir. Kadının yaşı 38 den büyük, kist her iki yumurtalıkta da varsa ve yumurtalık rezervide kötü ise  en iyi yaklaşım direk tüp bebek yapmak olacaktır. Yapılan araştırmalar çikolata kisti ameliyatı olanlarda ve olmayanlarda  tüp bebek başarı oranlarının aynı olduğunu göstermektedir. Tüp  bebek  sırasında yumurta toplarken çikolata kistinin patlatılmaması önerilmektedir. Yumurta toplama iğnesi çikolata kistinin içinden geçer ise enfeksiyon yada yumurtalık apsesi oluşabilir.

Tekrar tekrar tüp bebek yaptırmış fakat başarısız olunmuş çikolata kisti olan kadınlar:

Üç yada daha fazla tüp bebek denenmiş ve başarısız olunmuş kadınlarda çikolata kistinin alınması önerilmektedir. Bu tür hastalarda yapılmış olan çalışmalar laparoskopik olak çikolata kisti alınmış hastaların %50 sinde kendiliğinden gebelik oluştuğunu göstermektedir.

Tekrar tekrar çikolata kisti ameliyatı olupda hala kistleri olan kadınlar:

Bu tür hastalarda her yapılan ameliyat bir öncekinden daha zor ve daha tehlikelidir.Hastanın ağrı şikayeti ön planda değilse takip önerilir.Ağrı yakınması olup ve bundan sonra çocuk istemeyen kadınlarda Rahim ve yumurtalıkların tümünün alınması gündeme gelebilir.Çocuk yapmak istiyorsa ameliyat edilmeden tüp bebek yapılması uygun tedavi olacaktır.Tüp bebek öncesinde tüplerin değerlendirilmesi bu tür hastalarda çok önemlidir. Tekrarlayan ameliyatlar sonrası tüplerde tıkanıklık olup içinde su birikebilir ( hidrosalpinks). Hidrosalpinks mevcut ise tüp bebek tedavisi öncesinde tüplerin alınması yada rahim ile tüpün birleşim yerinden tüpün kapatılması bağlanması,tüp bebek başarısını arttıracaktır.

Hidrosalpinksi olup da laparoskopinin çok riskli olduğu hastalarda laparoskopi değilde histereskopi dediğimiz işlem ile rahim içinden girilerek tüplerin tıkanması işlemi  ( Enssure ) yapılabilir.

Çikolata kisti ameliyatı:

Çikolata kisti ameliyatı iki şekilde yapılmaktadır .İlk olarak anlatacağım kapalı laparoskopi ameliyatı hasta için hem daha konforlu hemde sonuçları daha iyidir.

1. Laparoskopik (kapalı ) çikolata kisti ameliyatı:

Günümüz koşullarında modern tıpın önerdiği çikolata kisti ameliyat şekli laparoskopik olarak bilinen  kapalı ameliyattır. Çok küçük bir tüp ile göbekten ve daha küçük tüplerlede sol ve sağ taraftan karın boşluğu içerisine girilerek yapılan ameliyattır.

Neden kapalı-laparoskopik çikolata kisti amaliyatı ?

• Daha az ağrı
• Daha az kanama
• Daha az hastanede kalış süresi
• Daha az antibiyotik kullanımı
• Daha az maliyet
• Daha az yara yeri enfeksiyonu
• Daha erken normal yaşama dönüş
• Daha erken işe başlama
• Daha erken ilave tedaviye başlama
• Daha estetik

Yukarıda da belirttiğimiz gibi çikolata kistinin cerrahi tedavisinde kalpalı ameliyat çok daha mantıklı bir seçim olacaktır. Burada önemli olan doktorun laparoskopik ameliyat tecrübesi,el yeteneği ve anatomi bilgisidir.

2. Açık çikolata kisti ameliyatı :

Modern tıpta yavaş yavaş vazgeçilen bir ameliyat şeklidir . Fakat bazı  durumlarda laparoskopik olarak yapılaması imkansız olan ameliyatlarda açık ameliyata geçilebilmekte yada direk olarak açık ameliyat ile başlanabilmektedir. Fakat mecbur kalınmadıkça açık yöntem kullanılmalıdır, bunun yerine laparoskopik çikolata kisti ameliyatı tercih edilmelidir.